Q:什么是骨髓炎？骨髓炎是什么意思？

骨髓炎是指细菌感染骨髓，骨皮质和骨膜而引起的炎症，并不是人们通常所理解的单纯骨髓发炎，而是指整个骨组织，包括骨膜、骨皮质、骨髓均受细菌感染而产生的一系列病变，因此单称骨髓炎也不恰当，而应称为骨、髓炎。但由于“骨髓炎”这个名称习用已久，所以临床上仍以“骨髓炎”命名。

骨髓炎是化脓性细菌侵入骨组织所引起的一种骨感染性疾病，往往反复发作多年不愈，严重影响患者身体健康和劳动能力，有时会因并发症而致终身残疾。历代医家一直视其为难治之症。近年来，随着现代医学的发展和广谱抗生素的普遍应用，骨髓炎的治疗手段有了新的进展，但目前由于滥用抗生素，细菌菌种不断变异，机体的耐药性逐渐增高，骨髓炎治愈率低和复发率高的问题，仍然没有得到解决。

骨髓炎的分类和分型

临床上骨髓炎的分类命名，是根据其发病部位、病程、感染途径、临床表现综合命名的。中医则在骨髓炎分类的基础上辩证分型施治，如急性血源怀骨髓炎非化脓期属余毒湿热型型的，则以解表祛邪、透邪外出为治则。

骨髓炎的分类有多种形式，根据其感染途径可分为：①血源性骨髓炎：由身体其他部分的化脓性病灶经血液循坏传播至骨内。②外伤性骨髓炎：由外伤创口感染引起，如开放性骨折继发的骨髓炎。③感染性骨髓炎：由附近软组织感染直接蔓延而成，如脓性指头炎引起的骨髓炎。

骨髓炎根据病情发展可为急性和慢性两类。从急性骨髓炎到慢性炎是一个逐渐发展的变化的过程，不能机械地按时间划分。急性炎症消退后，若有死骨、有窦道、有死腔即为慢性骨髓炎。急性骨髓炎包括急性化脓性骨髓炎、亚急性骨髓炎、急性髂骨性骨髓炎和急性脊椎性骨髓炎。慢性骨髓炎包括慢性化脓性骨髓炎、局限性骨髓炎、硬化性骨髓炎和结核性骨髓炎。

骨髓炎根据发病部位及病理改变的不同还可分为颅骨化脓性骨髓炎、颌骨化脓性骨髓炎和指（趾）骨化脓性骨髓炎等。全身有两个以上部位发病的称全身我发性骨髓炎。

小儿易患急性血源性骨髓炎

有的患者家属常问：小孩患处既无碰骨折，局部又无化脓感染，只是发烧后就患了血源性骨髓炎，这是怎么回事？原来致病菌的来源，可能是疖、痈、脓肿等，但也可能是咽炎、扁桃体炎、中耳炎等，有时也可能查不到原发病灶。无论有无原发病灶，细菌进入血流中形成菌血症，是造成骨髓炎的先决条件。只不过有时进入血流中的细菌，被吞噬细胞消灭而不一定能生存；即使生存，也不一定能达到骨内；到骨内的细菌，也不一定会引起骨髓炎。只有在一定的条件下，才会造成骨髓炎。这种条件，也就是形成骨髓炎的内在因素。小儿由于以下两个因素，为细菌的生长、繁殖提供了条件，更易患血源性骨髓炎。

（1）解剖生理因素：青少年时期，骨的血流供给远较成年人丰富，干骺端具有丰富的毛细血管网，生长活跃，且此处血流缓慢，有利于细菌的沉积、停留和繁殖、生长。根据来龙去脉克塞栓塞学龄前说，细菌你栓子一样，在细小的动脉内形成栓塞，然后向远心方蔓延到骨内，形成骨感染。所以，血源性骨髓炎多发生于青少年，甚至可发生于出生几十天的婴儿，其部位多在长骨的干骺端。

（2）全身和局部的抵抗力：骨髓炎发病决定于人体抵抗力的强弱。这种抵抗力，包括全身抵抗力和局部抵抗力。小儿由于先天不足再回上病后体弱、营养不良、受寒等各种削弱机体抵抗力的因素，易于罹患骨髓炎。局部抵抗力的低下，是由于小说儿肌肤骨娇嫩，关节附近因跌倒扭伤，容易受伤，使干骺端毛细血管网破裂出血或附近组织内小出血和细胞破裂，因而细菌容易停留、繁殖而致骨髓炎发生。

急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎是身体其他部位感染的化脓性细菌进入血循环，经繁殖侵入骨组织引起的病变。

急性血源性骨髓炎多发于幼儿、少年及青春早期，10岁以下的患者占80%。男女患儿之比约为4：1。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌的白色的葡萄球菌，偶有大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等感染，但原发病灶不易查出，仅有约35%的原发病灶能被发现。皮肤的感染，如疖、痈、脓肿、毛囊炎、溃疡等，大都是由金黄色葡萄球菌所引起的，而黏膜面的感染，如咽峡炎、扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎等，都是链球菌所致，其中尤以溶血性链球菌毒性最大，最易侵袭人体而引起继民性感染。

挫伤或扭伤是形成骨髓炎的局部因素。损伤引起局部出血、水肿，使局部抵抗力减低，有利于细菌在损伤部位更快地繁殖、生长，形成骨组织感染。

急性血源性骨髓炎，临床以高热、局部肿胀疼痛、溃破流脓血为特征。早期可因人身脓毒败血症状而威胁生命，晚期可因化脓感染而破坏骨及其他组织造成残疾。

急性血源性骨髓炎，早期往往起病急骤，出现典型的作身中毒症状。其临床表现可以分为以下三型：

（1）败血症型：局部症状不明显，人身寒战，高热（体温上升至39~40℃以上），病变进一步发展，出现昏迷、休克等全身败血症现象，继之可出现患肢疼育，不能屈伸活动等。若感染局限于骨内时，局部压育不明显；感染达骨膜下，则出现剧烈疼痛，病变区域呈环状肿胀、潮红、灼热，病变的干骺端压痛，患儿往往拒绝患肢活动。白细胞可达（30~40）×109/升，血培养常爱莫能助阳性结果。当骨膜下脓肿穿破软组织时髓腔内压力解除，全身中毒症状及局部症状可缓解。脓种自行穿破或切开引流后，局部炎性反应可明显减轻，形成瘘管。

（2）脓毒血症型：有败血症的全身症状和局部骨质病变的临床表现。同时常并发肺炎或软组织深部多发性脓肿，或化脓性心包炎。

（3）并发关节炎型：一般在干骺端起病，随即可侵入邻近关节。股骨上端病变可侵入髋关节；髂骨翼病变，可延至髂臼；胫骨上端病变，则可穿入膝关节。干骺端破坏后，可直接影响骺板，不但可促使炎症波及并节腔，而且可以发生骺滑脱。

要高度生视急性血源怀骨髓炎早期X线表现很多患者及家属都有共同的体验，就是当患者出现发热、局部红肿疼痛时，拍X线片检查骨质无明显变化或正常，当十几天、1个月后骨质破坏校严重时拍片才发现，往往埋怨医院没能及时确诊而延误病性。这里要明白地告诉大家：急性血源性骨髓炎在起病10~14天内拍X线片无明显异常，不能作为早期诊断的依据。早期X线片阴性结果不能排除急性骨髓炎的存在。

早期X线片检查，虽不能看出骨质破坏，但也不能排除急性骨髓炎，仔细对比患侧与健侧，对临床诊断仍有一定的意义。一般1周左右，可以发现有骨膜反应存在；2周左右，可以在干骺端首先出现局部骨质破坏区，周围人广泛骨质脱钙；此后该处骨膜被掀起，出现与骨干行之层出不层状新骨形成；随后松质骨破坏增加，呈虫蛀样散在破坏，其范围逐渐向骨髓腔和骨干方向扩展，使皮质骨内、外侧面亦出现虫蛀样改变。若有死骨，则该坏死骨保持原来结构，并比周围骨的密度高。有时出现病理性骨折。所以如果早期确，及早治疗，则骨结构尚能迅速恢复正常。如待骨膜增厚，或死骨已形成才确诊，则常延误治疗，或造成不良后果。

化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎是指因各种感染因素造成的骨髓炎症。以病程长短分为急性和慢性两种。急性骨髓炎以骨质吸收、破坏为主。慢性骨髓炎以死骨形成和新生骨形成为主。

化脓性骨髓炎治疗

（一）急性血源性化脓性骨髓炎的治疗。

1.全身支持疗法：包括充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量多次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂，使患者得到较好的休息。

2.药物治疗：及时采用足量而有效的抗菌药物，开始可选用广谱抗菌素，常二种以上联合应用，以后再依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整。如经治疗后体温不退，或已形成脓肿，则药物应用需与手术治疗配合进行。

3.局部治疗：用适当夹板或石膏托限制活动，抬高患肢，以防止畸形，减少疼痛和避免病理骨折。如脓肿不明显，症状严重，药物在24～48小时内不能控制，患骨局部明显压痛，应及早切开引流，以免脓液自行扩散，造成广泛骨质破坏。

（二）火器伤化脓性骨髓炎的防治。

火器伤使软组织和骨质受到损伤和污染，感染可能性很大。因此，外伤后，要及时进行清创预防感染，增强机体的抵抗力，使开放性骨折变为闭合性骨折。伤口换药，保持引流，增强机体抵抗力和使用抗菌药预防感染。对炸伤引起的开放性骨折，必须彻底清创，不缝合伤口，以利引流。

对非火器伤骨折，如能及时进行清创，应缝合伤口，放置引流条48小时，争取伤口一期愈合，使骨折转为闭合性。若感染已发生，应尽早扩大伤口，以利引流，并加强全身支持疗法及抗感染治疗。

骨髓炎的三种主要感染途径

（1）血源性感染：发病前大都有一个未曾正确处理的化脓性感染病灶，如脓肿、疔痈、扁桃体炎等。细菌通过血液循环被带到骨组织而发生骨髓炎，是最常见的、最主要的感染途径。在临床上，由血源性感染途径而发生的骨髓炎称为血源性骨髓炎。据我们治疗中观察，这种类型的骨髓炎约占51%。

（2）创伤性感染：如刀伤、弹伤、开放性骨折或闭合性骨折，或关节手术时无菌操作不严等情况，病原菌直接由伤口侵入骨组织，引起骨髓炎。临床上称为创伤性骨髓炎，约占33.3%。

（3）蔓延发生感染：即直接由邻近的化脓病灶蔓延到骨组织而引起骨髓炎，如指（趾）端感染引起的指（趾）骨髓炎。临床上称为感染性骨髓炎，约占15%。

上述三种感染途径，以血源性骨髓炎发病率为最高，且多见于小儿。其发病部位，多在长管骨，尤其是下肢骨，如胫骨上端、股骨下端。其发病率由高到低的顺序为：胫骨、股骨、肱骨、桡骨、髂骨、脊椎骨等。

中医学对骨髓炎的病因病机的认识

骨髓炎的中医学中属于“附骨疽”或“附骨流毒”的范畴，其致病因素，概括起来可分内因和外因两大类。

（1）内因：包括内伤七情和饮食劳伤两个方面。七情过度刺激，可影响内脏的功能，使其发生紊乱，气血瘀带，瘀毒内生，发为"疽变"。此类多以思、忧、郁、怒为常见。五味不节，恣食膏粱厚味及刺激之品，可使脾胃功能失调，湿热内蕴，炎毒内生，灼筋伤骨，发为骨疽。房劳过度，肾精内伤，肾气虚弱，正气不足，风寒湿邪乘虚侵袭，脉瘀血滞，亦可为患。

（2）外因：可分为六淫所伤和外来伤害两个方面。六淫尤以风、寒、湿、火邪致病为多。风、寒、湿皆可化火，炎毒内伤，便可生疽，故《外科心法》?quot;痈疽原是火毒生"之说。凡跌打损伤，金刃创伤，水火烫伤，虫害咬伤皆属外来伤害，也可成疽。

以上各种因素，常有连带关系。不论内因还是外因都可使营卫不和，气血凝滞，经络痹阴，伤筋损骨。下如《素问?生气通天论》说："营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。"《灵枢?刺节真邪》说："……有所结，深中骨，气因于骨，骨与气并，日以益大，则为骨疽。"《灵枢?玉版》说："病之生时，有喜怒不测，饮食不节，阴气不足，阳气有余，营气不行，乃发为痈疽。阴阳不通，两热相搏，乃化为脓"。这些经文，都深刻地揭示了"疽"的发病机制，为我们研究骨髓炎的病因病机奠定了理论基础。一般来说，骨髓炎的

病理机制包括以下几个方面：

（1）风寒湿邪：由于体虚之人，卫营不足，风寒湿邪乘虚侵入，客于经脉之中，阻于筋骨之间，阴血凝滞，营卫失调，筋骨失养而致骨髓炎；或是邪气入内，郁而化热，热毒内盛，腐肉成脓，脓毒内攻，伤及筋骨而致病。此类多属现代医学中所论述的血源性骨髓炎。

（2）热毒余邪：由于机体虚弱易患疮、疡、疖肿，经久不愈，或是治疗不彻底，余毒未清，热毒内陷，客于筋骨，经脉被阻，营卫失调，气血不和，继发为骨髓炎。车现代医学所论述的感染性骨髓炎相似。

（3）跌打损伤：跌打、金刃、水火烫伤均可伤及筋骨，使经敌国瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化热，热毒相搏，伤于筋骨，则可导致骨髓炎的发生。此类多属现代医学所论述的外伤性骨髓炎。

中医学对骨髓炎的认识

一般来说，当疾病处于炎症肿痛或化脓阶段时，多与附骨流外侧的称“附骨疽”；发于大腿内侧的称“咬骨疽”；生于股骨内夹缝之下3寸的，左为“横疣疽”，右为“阴疽”；生于指（趾）端学中早有记载。两千多年前的《黄帝内经》中就把骨髓炎的命名、病因、病机、治疗、预后等做了较详细的阐述。《灵枢?痈疽》指出，骨髓炎的发生是由于寒气客于经脉之中，逐渐深入，腐肉烂筋、伤骨灼髓而致"骨伤"、"髓消"。汉代末年，著名的医家华佗发明了"刮骨疗毒"的骨科手术方法，据考证其所疗之"毒"即骨髓炎之类。唐代孙思邈著《千金翼方》认为，"毒在内则割，毒在骨则切"。清代《医宗金鉴?外科心法要诀》中对"附于长期的封建社会历史条件影响，中医学对骨髓炎的研究治疗受到了一定的限制，有关的书籍也逐渐失传，所以至今没有研究总结同一套较完整的治疗骨髓炎的特效疗法。

总结和整理西医学和中医学治疗骨髓炎的理论、经验，研究骨髓炎的发病机制，大胆地采用中西医结合的方法，以科学的态度，实事求是地对骨髓炎的治疗进行研究探讨，是摆在我们面前的一项重要任务。

骨髓炎手术后的护理要点

（1）生命体征观察：术后24小时内定时观察血压、脉搏、呼吸，每30分钟测量1次，至病情稳定为止，术后3天内测体温、脉搏、呼吸，每4小时1次。

（2）局部制动：病骨经手术处理后，需要预防病理性骨折或畸形发生，应用牵引、小夹板或石膏固定，抬高患肢，促进静脉回流，减少肢休肿胀，观察末梢血液循环，如石膏固定后，患肢剧痛，且有发热、出汗、白细胞增多现象者，要及时做石膏开窗，检查伤口，做相应处理。

（3）观察伤口及处理：术后注意伤口有无渗血、渗液、敷料脱落等情况，保持引流通畅，注意有无寒战、发热、脉快，局部红肿并有压痛等复发感染的征兆。及时报千医生，并采取处理措施。碟形手术后需定时更换敷料。

（4）加强基础护理：手术后由于病人活动受限，体质差，消瘦，生活无法自理，需要护理人员协助做好口腔护理，预防口腔炎、化脓性腮腺炎，同时应用各种预防的方法，防止病人发生褥疮。

骨髓炎手术前的护理要点

（1）做好心理护理：大多数病人对手术会产生焦虑、紧张、消极、悲观等不良心理状态，这种心理对施行手术是非常不利的。因此，要做好心理护理，进行细致的解释工作，以便消除病人的恐惧、紧张情绪和顾虑，使病人的最佳心理状态下接受手术，配合治疗。

（2）保证病人足够的睡眠：睡眠可增加食欲，改善营养情况，提高机体免疫功能。因此要为手术前病人创造安静环境，合适的温度、湿度，促进病人睡眠，必要时给予适当的安眠、镇静药物，以保证良好睡眠。也可针内关、神门、三阴交等穴，帮助入睡。

（3）纠正营养不良：慢性骨髓炎病程很长，长期消耗，容易造成体质弱，贫血。手术前应加强营养，以增强病人抵抗力，鼓励病人多吃高蛋白、高热量的饮食，如糖、鸡蛋、牛奶等，同时补充大量维生素C、B等，不能进食或进食少者，可采用鼻饲或静脉途径补充营养，同时多次输血，纠正贫血。若缺乏蛋白质，将影响组织修复，降低机体对感染的抵抗力；缺乏维生素，则影响胶原纤维的形成，延迟切口愈合。

（4）完成护理体检和化验检查：除了解其局部情况外，还要关心其全身情况，了解病人潜在的健康问题，及时观察病人体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解病人对常用消毒、麻醉、止痛、抗菌等药物有无过敏史，为治疗提供参考依据。手术前给病人做好各种化验，如血、尿、便常规，出凝血时间，钾、钠、氯浓度等，及早了解不正常的情况，并给予必要的纠正，避免发生水和电解质紊乱而影响手术顺利进行；同时局部用X线摄像检查，明确病变部位和范围，死骨大小、数目和分离情况，以确定手术时机、方法和入路。

（5）手术区皮肤准备：皮肤清洁是预防切口感染的重要环节，需在手术前3天开始准备皮肤，第1、2天先用肥皂水洗干净后，用75%酒精消毒，再用无菌巾包裹，第3天做备皮处理。

慢性骨髓炎的护理要点

（1）慢性骨髓炎没有急性的全身症状，主要有面色苍白、消瘦等营养不良表现。可协助患者做一些力所能及的功能锻炼，病情较轻者，可让其散步等，以增强体质。

（2）随时观察伤口变化，如伤口的大小、形状、边缘与颜色，以及肉芽组织的生长情况和脓液的多少、性质、颜色、根据情况辨证用药。

（3）创口要保持清洁，做好带菌伤口的无菌操作。

（4）对卧床病人，要注意居室、病床的卫生，帮助患者翻身或变换体位，防止褥疮发生。

（5）注意调理患者饮食，多食滋补肝肾及补气养血的食品，如动物肝、肾、瘦肉、牛奶等，提高机体素质，增强抗病能力。

急性骨髓炎的护理要点

（1）急性炎症期，尤其是有全身中毒症状如寒战、脉快、头痛等，要注意观察体温、脉搏、血压等病情变化，有高热、休克者，给予氧气吸入，激素治疗和人工冬眠，有昏迷者应专人护理。

（2）体温高于39.5℃者，需要给予物理降温，用冰敷或用酒精擦浴，如用药物降温时，可以大量出法，要注意有否出现虚脱，同时应及时擦洗及更换清洁干燥的衣裤，以免受凉。

（3）加强营养，鼓励病人进食营养丰富易消化饮食，一般给流质或半流质饮食，随时给病人饮水或果汁，必要时适当补液，纠下贫血，增强机体抵抗力。

（4）抬高患肢，下肢用枕垫起，上肢用三角巾悬吊，以利静脉回流，减轻肿胀。为了限制患肢活动，减少疼痛和减轻炎症，防止病理性骨折，一般用石膏托或皮肤牵引固定患肢。石膏固定及牵引要注意肢体血液循环，凡发现肢体皮肤发紫、发冷、肿胀、麻木等，说明有血液循环障碍，应找医生及时处理。伤口分泌物过多，脓血透过石膏，使石膏软化破坏等，应及时更换石膏或开窗更换敷料。

（5）注意观察邻近关节有无出现红、肿、热、痛等情况或全身其他部位有无病灶转移的征象。因为当脓液穿过干骺端进入关节腔时，可引起化脓性关节炎或炎症扩散，引起心包炎、心肌炎、肺脓肿等，若诊断穿刺证实有脓液者，常需切开排脓减压，放置引流条或引流管充他引流。应及时更换敷料，并保持床单清洁，注意对伤口的隔离和敷料处理，防止交叉感染。

骨髓炎病人的一般常规护理

骨髓炎患者一般病程长，治疗费时，效果欠佳，易于复发，长期消耗而抵抗力差，易导致各种并发症。因此病人及家属应全面了解病情，进行护理。

（1）应每日测量、记录体温、脉搏、呼吸，发现有异常时应及时症处理。

（2）急性期庆卧床休息，加强基础护理，做好口腔卫生，经常翻身，预防褥疮。

（3）注意患肢疼痛、肿胀情况，用夹板或石膏固定及持续牵引者，应抬高患肢，减少活动，经常观察病人末梢循环情况，注意患肢颜色、温度和感觉变化，如病人有不适感，要及时处理，以免形成压迫性溃疡，影响血液循环，甚至出现缺血性挛缩。

（4）注意病人营养状况，鼓励病人多进食，食物以高蛋白、高维生素、易消化饮食为主，但注意不能食用鸡、羊、鱼肉及辛辣刺激性食物，及时纠正水、电解质、酸碱平衡失调。

（5）应用抗生素前要注意有无过敏史，并应做细菌培养和药敏试验，选择有效抗生素。

（6）脓肿切开或切开引流者，应保持引流通畅，同时观察引流液的量、颜色、气味、有无腐烂物排出等，渗出多者要及时更换敷料。

（7）因病程长、反复发作，患者易产生苦闷、悲观等情绪，所以应注意心理护理，精神上多加安慰，使之精神愉快，增强战胜疾病的信心，早日恢复健康。

（8）炎症控制后，应指导和协助病人进行关节活动，防止关节强直及肌肉废用性萎缩，恢复运动功能。

（9）出院后注意不要剧烈运动，坚持治疗，防止复发。