Q:什么是室性早博？室性早博是什么意思？

室性早搏是一种最常见的心律失常，正常人与各种心脏病均可发生室早。室性早搏是否需要治疗，主要取决于病因。如果是发生于正常人，往往因情绪激动、精神紧张、过度的疲劳、消化不良、吸烟、饮浓茶或喝咖啡所诱发，如无明显症状，不必使用药物治疗。如病人症状明显，治疗应以消除症状为目的。减轻病人的顾虑与不安，避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物应选用β阻滞剂或美西律，尽量避免应用Ⅰ_C、Ⅲ类抗心律失常药物。

器质性心脏病引起室性早搏常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂病人。如心电图上出现以下情况，多提示室性早搏为病理性的：①多源性室性早搏。②成对或连续出现的室性早搏。③室早出现于前一心搏的T波上(即RonT现象)，联律间期小于0.40秒。以上三种情况常易诱发室性心动过速或室颤，必须及时处理。④特宽型室性早搏，QRS间期≥0.6 秒。⑤特矮型室性早搏，即各导联中室性早搏畸形的QRS波群振幅≤1.0mV。⑥室性早搏QRS 波群有显著切迹，上升支或下降支不规则。⑦室性早搏的T波尖锐，二支对称，T波方向与QR S波的主波方向一致，ST段呈水平型改变。⑧并行心律型室性早搏。⑨早搏指数小于1。

在有心肌缺血或心肌梗塞的图形上出现的室性早搏。

病理性室性早搏的治疗首先要针对病因治疗，早搏往往随着基础疾病的好转而减少或消失。如果症状明显，可选用下列药物治疗：

①利多卡因、普鲁卡因酰胺、溴苄胺，对室性早搏较为有效。特别是急性心肌梗塞伴有室性早搏。

②β-受体阻滞剂、苯妥英钠、奎尼丁、异搏定等，对各种早搏均有效。有支气管哮喘者，不宜用β-阻滞剂。

③心动过缓伴早搏者，可给予阿托品治疗。

④洋地黄类药物：对心力衰竭引起的早搏有效。对洋地黄中毒引起的早搏，除停用洋地黄类药物外，给予氯化钾、苯妥英钠等可获得控制。

⑤心肌梗塞后或心肌病病人并发室早，心脏性猝死发生率较高，特别是当同时存在左室射血分数明显降低，心脏性猝死的危险性将大大增加。应用某些抗心律失常药物治疗心肌梗塞后室早，猝死与心血管总死亡率反而显著增加。原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。因此，应避免用Ⅰ类药物治疗心肌梗塞后室早。β-阻滞剂虽然对室早的疗效不显著，但能降低心肌梗塞后猝死发生率。胺碘酮对抑制室早很有效，但应注意可能发生扭转性室性心动过速。

室性早搏的临床表现

室性早搏最常见的症状是心悸。这主要由于早搏后的心搏增强和早搏后的代偿间歇引起。有时患者会有心前区重击感及头晕等感觉。心悸往往使患者产生焦虑，而焦虑又可使儿茶酚胺增加，使室性早搏更为频繁，这就产生了恶性循环。如果室性早搏触发其它快速性心律失常则可出现黑矇及晕厥症状。

室性早搏的治疗

室性早搏的治疗涉及两个主要问题，即改善症状和改善患者的长期预后，因为所有治疗措施对这两个结果的影响并不是平行的。(shenmeshi.cn收集)

1．缓解症状

对室性早搏和短阵性室性心动过速患者治疗的第一步是判断有无心律失常的相关症状。如果明确有心律失常相关的严重症状、不管有无器质性心脏病或何种器质性心脏病，给予适当治疗改善患者的症状是必须的，尽管该治疗不一定增加患者的存活率。临床上并没有专门的抗心律失常药物特异地用来治疗有症状的室性早搏或短阵性室性心动过速。ⅰ类及ⅱ类药物、β受体阻滞剂和钙拮抗剂各有不同的成功率。由于上述心律失常的症状大多是轻微的，应首先将心律失常的本质告诉患者，解除其焦虑状态，同时告诉患者药物治疗有可能出现的负作用，不首先应用抗心律失常药物治疗，除非该治疗能明确地改善生活质量。对确有症状需要治疗的患者，一般首先应用β受体阻滞剂或钙拮抗剂。在器质性心脏病患者，尤其是伴心功能不全者，由于ⅰ类抗心律失常药物能增加患者的死亡率，此时常选用胺碘酮。

对于起源于右室流出道的频繁室性早搏和短阵性室性心动过速，β受体阻滞剂的有效率为50%。胺碘酮、普罗帕酮及钙拮抗剂的有效率相对较低[38,39]。这类患者由于心律失常频繁发作，其药物效果可以通过动态心电图或电生理检查结果来判断。如果这类患者对β受体阻滞剂和钙拮抗剂的治疗不敏感，则应予电生理检查和导管射频消融。导管消融这类心律失常风险很小，成功率在80%以上。

2．预防心源性猝死

对于器质性心脏病患者伴频繁室性早搏或短阵室性心动过速，其治疗的目的是预防心源性猝死的发生。此时，医生治疗的重点是预防猝死的发生而不是治疗室性早搏或短阵性室性心动过速本身，因为这种心律失常并不是致命性的，因此治疗基础心脏病本身或治疗触发室性心动过速的机制比治疗室性早搏或短阵性室性心动过速更为重要。

1） 充血性心力衰竭：chf-stat[40]和gesica[41]是两个充血性心衰患者预防性使用抗心律失常药物的大型临床实验。由于两者入选患者的构成比不一样，其实验结果有差异。但综合分析提示，冠心病伴心功能不全者，预防性服用胺碘酮并不降低心源性猝死，而非冠心病患者伴心功能不全，预防性服用胺碘酮可降低患者的猝死发生率。13个有关胺碘酮的临床试验，包括6553个患者经荟萃分析发现[42]，胺碘酮可使心功能不全患者的总体死亡率下降13%，而心律失常性死亡和猝死下降29%，且胺碘酮的作用并不受射血分数、心功能及是否存在无症状性的心律失常等因素影响。另一项覆盖15个临床试验[43]，包括5864个患者的荟萃分析报道了类似的结果，且提示入选前有室性异位心律者比无室性异位心律者更受益。在胺碘酮治疗期间必须注意其副作用的发生。最常见的副作用是甲状腺机能减退（约5.9%），其次是肺间质纤维化（1%）。

2） 心肌肥厚：心肌肥厚伴室性早搏的抗心律失常治疗尚无大型临床试验的结果。但由于室性早搏并不直接增加心肌肥厚的总体死亡率和猝死发生率。因此预防性使用抗心律失常药物尚无必要，但确有症状者应予以相应的药物治疗。

3） 冠心病和心肌梗死：心肌梗死近期出现室性早搏或短阵性室性心动过速，其药物治疗的目的在于降低心源性猝死的发生率。cast试验[44]的入选患者均在2年内有心肌梗死病史，holter检测发现其每小时的室性早搏次数在6次以上，约20%的患者有短阵性室性心动过速。随机分成治疗组和安慰剂组，治疗组服用英卡安、氟卡安或莫雷西嗪，结果显示治疗组随访10个月的猝死发生率是4.5%，而安慰剂组仅为1.2%。总体死亡率在治疗组也按相应的比例升高，且有短阵性室性心动过速的患者猝死发生率高于无短阵性室性心动过速者，短阵性室性心动过速多的患者猝死发生率高于短阵性室性心动过速少的患者。而安慰剂组却无差别。此结果使cast试验被迫提前终止。改良后的castⅱ试验[45]，选用药物是莫雷西嗪，其结果与cast实验相似。

另有两项试验是有关胺碘酮治疗梗死后室性心律失常的。emiat试验[46]的入选者是近期心梗患者，其射血分数≤40%，心电监测无室性异位心律。camiat试验[47]的入选者为近期心梗患者，其室性早搏的发生率在10次/小时左右或有短阵性室性心动过速，而射血分数不作为入选参考值。两试验的结果显示，胺碘酮不降低总体死亡率，但却降低心源性猝死的发生率。因此，胺碘酮对这一类患者，由于能降低猝死发生率，同时对其它的心律失常也有抑制作用，且对总体死亡率无负性影响，是一相对安全、有效的药物。

两个有关急性心肌梗死胺碘酮抗心律失常试验的荟萃分析显示了相类似的结果[42,43]。其中之一包括8个临床试验，5000以上的病人，结果显示服用胺碘酮的有效性不受左室射血分数、心功能状态及是否holter检测到心律失常的影响。另一分析包括了15个临床实验，5864个患者，胺碘酮治疗降低总体死亡率、心源性死亡发生率及猝死发生率分别为21%、21%和38%，且在入选时已有心律失常发生的人群其死亡率的降低幅度最大。

3．处理原则

治疗室性早搏依赖于是否有心律失常相关的症状及是否有器质性心脏病。对确有症状而无器质性心脏病者首先应予心理治疗，心理治疗无效者予以药物治疗，β受体阻滞剂和钙拮抗剂由于负作用较小而作为最常用的一线药物，其治疗主要目的在于减轻症状，而不是早搏的完全控制。如上述药物治疗无效可干脆放弃药物治疗。对于少数起源于特殊部位的早搏（如右室流处道），在一线药物治疗无效时可考虑射频消融治疗。无症状且无器质性心脏病患者的室性早搏及短阵性室性心动过速根本无需治疗。扩张性心肌病患者的室性早搏及短阵性室性心动过速，因药物治疗并不降低总体死亡率及猝死发生率，在无症状时也无需药物治疗。但如确有症状，应采用上述缓解症状的治疗原则。

心肌肥厚时，短阵性室性心动过速对预测猝死的发生有一定的意义，但其阳性预测率较低，且药物治疗并不能降低猝死发生率。因此在心室肥厚伴频繁室性早搏及短阵性室性心动过速时，治疗仍以改善症状为主。

冠心病伴明显心功能不全者出现频繁或复杂的室性早搏以及短阵性室性心动过速，其猝死的危险性是较大的。此时应首先处理心肌缺血，包括药物和非药物措施。如纠正心肌缺血后心律失常仍然存在，则必须评价心功能。若射血分数≥40%，则无需进一步治疗；若射血分数＜40%，则需作电生理检查指导治疗。电生理检查诱发出持续性室性心动过速，予以安置植入型心内复律除颤器（icd）治疗。未诱发出持续性室性心动过速者予以药物治疗。β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（acei）能降低总体死亡率，在无禁忌症时都应使用。对于这类患者，胺碘酮也是一安全有效的药物。

轻度心功能不全伴室性早搏及短阵性室性心动过速，其治疗重点在于改善心功能，抗心律失常治疗同无器质性心脏病患者。严重心功能不全伴上述心律失常且未排除缺血性心脏病，胺碘酮治疗可改善患者的长期预后。